苯二氮䓬类药物，一种常见的镇静催眠药，常被用来治疗失眠、焦虑、惊恐发作等。BZDs 是全球处方量最多的药品之一，每天，地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等 BZDs，都会出现在临床各科医生的处方单上。
然而 BZDs 的成瘾风险却长期被医生、患者所忽视，成瘾者可能出现肝脏损害、认知功能损伤，增加得老年痴呆症的风险，并且因为成瘾无法正常生活、工作。
“是良药也是‘毒品’，”在深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅看来，不必把 BZDs 视作洪水猛兽，因噎废食耽误治疗，但必须注意其成瘾性，“从某种意义上讲，越是好的东西就越可能是坏的东西，所以使用 BZDs 必须把握好分寸，遵医嘱、在剂量范围内服用。”
风靡
白色的圆形药片一粒又一粒送入口中，就着热水咽到肚子里。不到一个小时，一板 10 粒装、规格为 0.5 mg 的劳拉西泮就吃掉七八粒。药量增加，鲁丹也逐渐平复紧张、焦虑的情绪。欣快感袭来，她像喝醉酒一样睡去。
“没有心思做别的事。脑子里只有一个念头——吃药。”25 岁的鲁丹如此描述对劳拉西泮成瘾时的感受。
4 年前，大学本科毕业之际，鲁丹患上严重的抑郁症、焦虑症，也是在那时她第一次接触到劳拉西泮。当时她服用两种药物，一种是抗抑郁、抗焦虑药文拉法辛，但起效较慢；另一种是劳拉西泮，起效快，可以用来缓解急性焦虑和抑郁。
劳拉西泮是中枢神经系统抑制剂，属于镇静催眠药，是一种苯二氮䓬类药物。
1955 年，知名药企罗氏公司的波兰裔化学家莱奥•施特恩巴赫合成了氯氮卓，并于 1960 年投入市场，这就是世界上第一种 BZDs 。1963 年，第二种 BZDs 、中文译名为“安定”的地西泮问世，很快畅销全球。此后，奥沙西泮、替马西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑等 BZDs 也相继问世。
比之于第一代镇静催眠药巴比妥类药物，使用 BZDs 出现呼吸抑制的几率更小，治疗指数更高。凭借这一优势， BZDs 迅速取代巴比妥类药物的地位风靡全球。如今它们也被视作抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药和肌肉松弛药，其作用机理是通过增强 γ-氨基丁酸对 GABA-A 受体的作用，从而抑制中枢神经系统。
自问世以来， BZDs 的处方量就呈增长态势。相关数据显示，至 1977 年，BZDs 已成为全球处方量最多的药物。
今年，由国内多位精神科专家联合撰写的《镇静催眠药合理使用专家意见》指出，根据美国研究数据，2008 年， 5.2% 的美国成年人使用过 BZDs，到了 2013 年， 这6 年间使用总量上升了 200%；我国台湾地区的数据显示，2000 年到 2010 年，BZDs 的处方量增长了 238%，占总处方的 53%。
时至今日，尽管已有某些与 BZDs 治疗效应相似的药物，如非 BZDs 催眠药，新一代的抗抑郁、抗焦虑药物等。但 BZDs 以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势，仍在临床各科广泛应用，地位不可替代。
国内的 BZDs 使用情况尚缺乏权威的流调数据。上海精神卫生中心、中南大学湘雅二院的专家曾在上海、长沙、成都、武汉的精神专科医院展开调查，结果显示近一半的门诊患者处方过至少 1 次镇静催眠药。
而 25 岁的鲁丹，只是 BZDs 庞大使用者群体中的一员。
致瘾
巨大的处方量背后，是经常被医生、患者忽视的 BZDs 成瘾风险——这也让 BZDs 的临床使用，在过去几十年处于争议之中。
前述《镇静催眠药合理使用专家意见》指出，多个版本的抑郁症治疗指南虽然认为联用包括 BZDs 在内的镇静催眠药，能改善抑郁症状，缓解抗抑郁药不良反应，但由于 BZDs 有成瘾性，因此不推荐长期使用。
近年来，不少研究报道了 BZDs 的成瘾性和依赖性，长期治疗可能出现过度镇静、认知损害、意识障碍、心血管异常等副作用。因此，多数相关指南、专家共识推荐 BZDs 使用时间是：2 到 4 周内短期使用。
然而，“偶尔治愈”接触多位 BZDs 使用者、精神专科医生发现，超过这一推荐使用时间，长期服用 BZDs 的患者为数众多，其中不乏数年、数十年服用的患者，这增加了 BZDs 依赖的风险。
2017 年开始接触劳拉西泮后，鲁丹“吃了就停不下来”。随着服用次数增加，她感觉对药的耐受性在增强，需要不断加量才能达到原先的药效。于是她每天吃劳拉西泮的剂量，从 0.5 mg 加到 1 mg 、 2 mg、3 mg、4 mg……这还不包括失眠、焦虑发作时的紧急用药。
鲁丹服用的劳拉西泮片。
图源：受访者供图
2020 年，感觉不能再这样持续下去的她，到上海一家精神专科医院的成瘾医学科寻求帮助，最终被确诊为 BZDs 依赖。
回忆最开始吃劳拉西泮时，鲁丹说，主治医生没有提醒她长期服用有成瘾风险。后来她几次到医院复诊拿药，也换过几个医生，但多数医生都让她继续吃，只有其中两个医生提到成瘾问题。“我记得一个男医生听说我劳拉吃了一年多，眉头一皱，告诉我，‘年纪轻轻的，要是以后药物依赖了该怎么办？’”
多位服用 BZDs 的患者告诉“偶尔治愈”，医生开药时，并没有提示成瘾风险，且不同医生对 BZDs 的成瘾性有不同观点，患者因此感到迷惑，不知道是否应该戒断。
北京回龙观医院酒药依赖科副主任医师杨可冰认为，临床中，综合医院的医生乃至精神科医生之所以没有充分提示 BZDs 的成瘾性，一方面是医生对此缺乏了解、疏于关注，另一方面，则是由于精神科医疗资源有限，门诊病人数量多，时间紧，医生优先考虑治疗，没有足够的时间、精力去做这件事。
“举个例子，BZDs 有个特点——不能和酒精合用，否则会加重中枢神经系统抑制，严重的可能导致昏迷，威胁生命安全。”杨可冰说，“但除非是酒药依赖专业的医生，否则，其他医生很少会提醒患者注意。在门诊我们遇到过不少患者，他们喝酒后不过瘾，吃 BZDs，由此导致意识严重丧失，呕吐、溺死、呛死的都有。”
深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅告诉“偶尔治愈”，目前，医学界对 BZDs 的成瘾性有不同看法。一类医生认为可以长期使用，忽略了成瘾风险；另一类医生担心其成瘾性，用药十分谨慎，但也可能会导致患者未得到合理治疗。
“被滥用或依赖的问题越来越引起关注，但也不能因为少数人出现了滥用、依赖的问题，而让大多数需要使用此类药物的患者的可及性受到影响。”上述《镇静催眠药合理使用专家意见》中，专家们如此写道，“过分严格的管控可能导致患者或医师惧怕使用镇静催眠药，从而造成医疗不充分。”
但在杨梅看来，目前存在的问题是，医生对 BZDs 的成瘾性普遍认识不足。
“如果医生自己都认识不够，又怎么可能去提示患者？”杨梅说，“BZDs 的研究发展到今天，医生的成瘾风险提示尚未做到位，这会是一种临床诊疗不规范。医生应该尽可能客观地向患者传达科学信息，至于吃还是不吃，患者有选择权。”
失控
BZDs 成瘾后，患者的工作、生活随之被打乱。
国内多位精神卫生专家联合撰写的《苯二氮䓬类药物合理应用与成瘾预防》认为，BZDs 依赖的临床表现，主要为耐受性、躯体依赖及精神依赖，其核心症状是强迫性用药，难以控制使用时间与剂量。患者反复戒断但难成功，停止使用药物时出现戒断症状，并导致一系列躯体及心理损害，影响了正常的生活、工作。
鲁丹就曾有过这些临床表现。她告诉“偶尔治愈”，在自我感觉最上瘾的阶段，她无心工作，裸辞在家，待在出租屋中不和别人交流。但失去工作就越焦虑，越焦虑就越想吃药，“陷入死循环”。而且，每次药快吃完但还没到拿药的日期时，她就会感到焦虑，甚至要让相识的病友寄药。
34 岁的林平在北京一家外企工作，也曾是一位 BZDs 依赖患者。
2015 年，林平在外出旅游，因为兴奋睡不着觉，吃了家人的阿普唑仑。此后，吃阿普唑仑的药量逐渐增大，服药频率变高，他怀疑自己后来出现的焦虑、惊恐发作症状，都与服用阿普唑仑有关。为此他曾尝试停药，症状却进一步加重。
2019 年端午节，林平到北京安定医院成瘾医学科就诊，住院接受治疗。“不能出门，每天在床上度过，几乎丧失了所有的生活能力”，回忆起戒断阿普唑仑的场景，林平记忆犹新。对 BZDs 的依赖，已然影响到他的社会功能。
26 岁的张娟，则是 2019 年夏天开始服用 BZDs 。彼时她的抑郁症加重，开始自伤，医生调整治疗方案后，给她开了劳拉西泮。“一开始我只吃一片，但等我第二次、第三次情绪激动的时候，吃一片已经很难镇定下来。”张娟说道，“情绪激动时等不到药效出现，我就会很着急地再吃一颗。”
在服用劳拉西泮长达两年多的时间里，这种药被她视作救命稻草。“情绪上来时，不需要想太多，吃药就是最快的解决办法。”她说，“我对它有心理上的依赖。哪怕现在我已经不吃劳拉西泮了，身上也必须带着，不然会觉得很不安。”
张娟的就诊病例显示，医生开出劳拉西泮并提醒防止药物依赖。
图源：受访者供图
北京回龙观医院酒药依赖门诊副主任医师杨可冰说，临床中，他遇到的 BZDs 成瘾患者以轻症居多，重症的需要住院，“重症患者比较少，我们病房一年收治药物依赖的患者在 15 到 20 个”。
事实上，从事成瘾医学治疗的专业医师在国内仍较为匮乏。
2017年发表的《我国成瘾医学的现状和展望》提及，据中国药物滥用防治协会调查，2016年，国内从事成瘾相关临床工作的精神科医师约 500 名。一个现实情况是，国内许多地级市尚无精神专科医院，更不用说建设成瘾治疗科室。
杨可冰认为，成瘾医学医疗资源有限，公众对此认识不足，许多轻度的 BZDs 依赖患者要么在综合医院找原先的主治医生处理，要么分流到心理科，由心理科医生治疗。有的还会尝试用土办法，比如吃保健品来戒断。
“这些 BZDs 依赖的患者，戒断时首选通常不是精神科专科医院，很多医生转诊意识也不强。”杨可冰说道，“到成瘾医学科就诊的患者比较少。但其实 BZDs 依赖，应该由成瘾医学专业的医生处理。”
戒断
一个必须回答的问题是，怎样才算是 BZDs 依赖？
在杨可冰看来，和一些新型的镇静催眠药——如扎来普隆、佐匹克隆相比，BZDs 成瘾性较强，但其依赖的诊断也具有一定标准。“不只是看症状，还要看症状持续时间和严重程度。”
深圳市康宁医院成瘾医学科主任医师杨梅认为，目前在精神临床领域，最常用的诊断系统是 ICD-10，其全称为“国际疾病诊断分类”。药物依赖属于物质依赖，其诊断需要符合 ICD-10 中 6 条条目的至少 3 条。“从症状学上讲，就是有 6 个症状学标准，需要符合其中 3 个。”
此外，科研中经常被使用的 DSM-5 系统，也可以作为诊断工具。如果 11 条症状标准中有 2 条符合，则判定为物质使用障碍，也可以考虑诊断为药物依赖的情况。
“依赖的诊断要求有一个基本特征——强迫性。换句话说，患者会大量、反复地使用这种物质，明知道不能这么做，但还是控制不住。”杨梅说，“此外患者还会伴随对这种物质的渴求，会想尽办法去找、去买，大多数人还会出现戒断症状。”
杨可冰所在的酒药依赖门诊病房，曾收治过一位阿拉伯裔的美国人。患者是北京一家幼儿外教机构的高管，一开始因为失眠吃上镇静催眠药，后来服药剂量越来越大，符合诊断药物依赖的所有典型症状——耐受性不断增加，对药物的渴求，不服用就感到烦躁。吃起药来则不分时间、场合，只为追求短暂睡眠带来的满足感与获得感。
“他最严重时，一天能吃 40 多片镇静催眠药，量非常大。”杨可冰说，“他也意识到这个问题，就自己尝试戒断，没想到出现了幻视、幻听等精神病性症状，而且变得易怒、易激惹。”
杨可冰还曾治疗过一位男性患者。
这位患者因为失眠吃过很多种 BZDs，包括氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮等。后来他没有再去看医生，而是通过各种途径获取 BZDs。那是 2016 年，电子处方尚未普及，医疗机构之间处方信息联网尚不完善，这位患者就在不同的医院开氯硝西泮，大量囤积，“最多时一天要吃 40 多片，不吃就没法正常工作”。
11 月 15 日，北京回龙观医院酒药依赖诊室门口。此类成瘾医学门诊在全国数量较少。
图源：偶尔治愈
杨可冰告诉“偶尔治愈”，BZDs 成瘾患者可能出现肝脏损害、认识功能损害，加重得痴呆的风险，并且因为成瘾无法正常生活、工作。
对于 BZDs 依赖患者，通常的治疗方案是药物替代、物理治疗、心理调适同时进行。举例而言，如果患者是吃中长效的 BZDs 成瘾，比如地西泮，那么医生就会用劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等短效药做替代。
刚开始做替代治疗时，冲击量会比较大，此后再先快后慢地将替代药物减下来，做维持治疗。后期康复一段时间，替代药物、用以维持治疗的心境稳定剂也可以停用。
“这是一套专业的处理办法。其他治疗手段，还有健康教育、认知行为治疗、动机访谈等。”杨可冰说道，“此外我们还会做一些物理治疗，比如脑循环、经颅磁刺激，改善患者脑功能，让患者尽快从成瘾状态中解脱出来。”
分寸
绝大多数 BZDs 在我国属于第二类精神药品，其使用、销售受到严格监管。然而成瘾者却基本有过“有害性使用”的经历。这种药物滥用现象，也是药物成瘾的症结之一。
鲁丹第一次过量服用劳拉西泮是在 2018 年冬天。那时候，她的抑郁症、焦虑症病情反复。12 月的一天晚上，她和男朋友吵完架，“想自杀”，拿起劳拉西泮“一片接着一片吃”，大概吃了 10 片。第二天醒来她觉得后怕：“这种吃药方式肯定没有遵医嘱，属于滥用。但有时候情绪一上来，做什么自己控制不了。”
张娟也有过相似经历。她回忆，2020 年 11月的一天，她在工作中和上司发生冲突，情绪几近崩溃，“突然很想痛哭，但又不想表现出来”。为此她赶忙吃一片劳拉西泮，等了 10 到 15 分钟，没见药效，就控制不住开始加量，“一直吃到那种情绪激动的感觉消失为止”。
“之后那天下午发生的事情，我全部不记得了。”张娟说。
前述《苯二氮䓬类药物的合理应用及成瘾预防》指出，所谓“有害性使用”，是指过去 12 个月或至少 1 个月的非医疗目的使用 BZDs，或是超出医师处方药物的剂量及频率，或是通过非医学途径获得药物，导致临床上躯体或精神健康显著损害，比如急性中毒、影响日常生活与工作等。21 岁的大学生张夏，就曾因为一次性大量服用 BZDs，被送到医院“洗胃”。
此外有研究显示，长期使用 BZDs 对患者认知功能存在负面影响，且这种认知损害在停药后，并不能恢复到原来的水平。
杨梅告诉“偶尔治愈”，他们科室每年都会收治一些因滥用 BZDs 导致依赖的患者，包括有吸毒史、大量使用 BZDs 来找到欣快感的人，还有为了戒酒大量吃 BZDs 的人。
在国外，BZDs 的滥用亦是一个重要的社会问题。
美国药物滥用研究所 2018 年发表的一篇文章称，46.3% 的人报告说最近滥用 BZDs 的动机是放松或缓解紧张，其次是帮助睡眠 。还有 11.8% 的人报告说，使用它们是用来“引起兴奋”或是因为“上瘾”。
“2015～2016 年期间，超过三千万美国人使用过 BZDs，其中 17% 的人可能存在‘误用’，包括在没有获得处方时使用，或是使用剂量、频度超过了处方的建议。”发表于《中国药物滥用防治杂志》的一篇论文曾这样引述。
2021 年 8 月，美国哥伦比亚广播公司（CBS）报道了美国年轻人对苯二氮䓬类药物的上瘾问题。
图源：CBS News
去年，美国食品药品监督管理局专员斯特芬•哈恩曾表示，“虽然 BZDs 有很多治疗益处，但它们也经常被滥用、误用，通常与阿片类止痛药、酒精和非法药物一起使用。我们正在采取措施，并要求新的标签信息可帮助患者更好地了解这一情况。”
FDA 因此在 2020 年 9 月宣布，BZDs 的厂商需要更新 FDA 最突出的安全黑框警告，明确表示 BZDs 的滥用、误用、成瘾风险，从而提高其使用安全性。
杨梅对“偶尔治愈”表示， BZDs 在治疗严重失眠等症状时有良好效果，在治疗方案不多的情况下，“很难找到替代 BZDs 的药物”，因此其得到广泛应用有合理性。不过在她看来，成瘾医学科医生的责任，是尽力减少 BZDs的长期使用，向患者、公众普及其成瘾潜力和危害，防范于未然。
“苯二氮䓬类药物既是良药也是‘毒品’，”杨梅认为，没必要把 BZDs 视作洪水猛兽，因噎废食耽误治疗，但必须注意到它的成瘾性，“使用它要把握好分寸。因为从某种意义上讲，越是好的东西就越可能是坏的东西。”